YAC和歌山分団 入団申請フォーム

【個人情報の取り扱いについて】
個人情報の取り扱いの方針については、以下のリンク先をご参照ください。

以下のフォームに入力して、「確認」ボタンを押してください。
※のついた項目は必ず入力してください。

氏名※
氏: 
名: 
例)宇宙 太郎
氏名 フリガナ※
氏: 
名: 
[全角カナ] 例)ウチュウ タロウ
表示氏名※
 
例)太郎
※本ウェブサイト上、個人ページなどで表示される氏名です。
表示氏名 フリガナ※
 
[全角カナ] 例)タロウ
生年月日※
年  月 
※年は西暦で入力してください。
性別※
郵便番号※
-
都道府県※
住所1※
(市区町村・番地)
[全角]
例)千代田区神田錦町3-21
住所2
(建物名・部屋番号)
[全角]
例)ちよだプラットフォームスクウェア1008
電話番号※

例)03-5259-8280
※半角数字で、ハイフン(-)付きで入力してください。
緊急連絡先※
※上記連絡先以外で携帯電話など連絡が取りやすい電話番号
※緊急時連絡先が上記連絡先と同じ場合には、同じ電話番号をご記入ください。
自己紹介

[1000文字以内]
※本ウェブサイト上の団員ページにて参照されることがありますので、記載内容については十分留意してください。
学年
学校名
保護者名※

続柄:
ご家族情報
家族氏名   
家族団員番号 [半角]※数字11桁
生年月日    年  月 
※すでに、同一の住所で、ご家族(例えば、父母、兄弟・姉妹、祖父母)に団員の方がいる場合は、ご家族の団員番号と生年月日を入力して下さい。年会費の割引があります。ご家族に団員の方が複数いる場合は、どなたか一名の情報を入力してください。割引の詳細はこちら
PCメールアドレス
[半角]
携帯メールアドレス
[半角]
パスワード※
[半角] ※英数6~12文字
※ログイン時に必要となりますので、お取扱いには十分ご注意ください。
パスワード(確認)※
本部からの
メールマガジン登録希望


※配信をご希望されない方は、選択しないでください。